Gmina Choszczno
ul. Wolności 24
73-200 Choszczno

Załączniki do SIWZ w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego 
(wersja edytowalna rtf)  
Znak sprawy: ZP.271.1.2011.WOD.PROW

dla operacji pn:
„Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”

  Choszczno dnia 22 marca 2011 r.                                                         Zatwierdził:
     Burmistrz Choszczna 
        Robert Adamczyk

Postępowanie prowadzone jest w trybie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U.z 2010 r.,  Nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami).

ROZDZIAŁ II

FORMULARZE OFERTOWE, ZAŁĄCZNIKI

WZÓR OFERTY – Załącznik nr 1

Pieczęć Wykonawcy

Zamawiający  ………………………………

…………………………………………….
        
OFERTA

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na udzielenie zamówienia publicznego  pn.
„Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”
oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia  zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

CENA OFERTOWA (Kosztorysu podstawowego)		_ . _ _ _ . _ _ _ , _ _   PLN
słownie złotych: ........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
Cena zawiera podatek VAT  …….. % w wysokości ,  w kwocie  …………………… PLN

1.	Oświadczamy, że:
1)	Zobowiązujemy się wykonać zamówienie w terminie ......................................... .
2)	Na wykonane roboty i zastosowane materiały udzielamy zgodnie z warunkami podanymi w SIWZ; 
-    rękojmi …………………………………………………………………….
-   gwarancji …………………………………………………………………
3)	Zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w SIWZ i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.
4)	Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia.
5)	Akceptujemy istotne postanowienia umowy oraz termin realizacji przedmiotu zamówienia podany przez Zamawiającego,
6)	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert,
7)	Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia:

a)	 …..
b)	……
c)	 …..

3.	W   przypadku   udzielenia   nam    zamówienia   zobowiązujemy   się   do   zawarcia   umowy  w  miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;

4.      Oferta została złożona na …………………….. stronach .

5.      Do oferty dołączono następujące dokumenty :

Nazwa i adres WYKONAWCY :
.................................................................................................................................................................................................................................................
NIP .......................................................   
REGON ..................................................................
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:
.................................................................................................................................................
Strona internetowa Wykonawcy :
.......................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: 
........................................................................................................................... 
numer telefonu:	 (**) 
Numer faksu:        (**)

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/

Załącznik NR 2. – OŚWIADCZENIE Z ART. 22 I 24 USTAWY PZP

pieczęć oferenta

Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”

OŚWIADCZENIA
1.	Oświadczam, że zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych lub w przypadku wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - wspólnie z innymi ubiegającymi się o udzielenie zamówienia spełniam warunki określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, dotyczące:

■	posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
■	posiadania wiedzy i doświadczenia,
■	dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
■	sytuacji ekonomicznej i finansowej
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia z przyczyn określonych w z art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/

ZAŁĄCZNIK N 3 DO SIWZ WYKAZ KADRY 

Nazwa przedmiotu zamówienia:

Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”

Wykaz osób, którymi dysponuje Wykonawca  przewidzianych do wykonania zamówienia lub będzie dysponował 

Lp.	Nazwisko i imię i rola w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie zawodowe(liczba lat)	Zawód, uprawnienia do zawodu lub inne (prawo jazdy, itp.)	Forma dysponowania	

						

						

						

Oświadczam, że osoby, wymienione w wykazie, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane w SIWZ uprawnienia budowlane

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ WYKAZ ROBÓT

	Wykonawca 

……………………………………
Nazwa przedmiotu zamówienia:

Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”
		
Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich pięciu lat robót budowlanych polegających na w tym: 

Lp.	
Przedmiot zamówienia/rodzaj robót bud.	Całkowita
wartość  brutto
roboty budowlanej

w PLN	Termin  realizacji 	
Nazwa Zleceniodawcy
	
			Data
rozpoczęcia	Data
zakończenia		

						

						
Do niniejszego wykazu dołączono dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane należycie. Referencje muszą określać zakres rzeczowy wykonanego zamówienia.

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/

ZAŁ. NR 5 DO SIWZ WYKAZ SPRZĘTU
Nazwa przedmiotu zamówienia:
Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”

Wykaz sprzętu i narzędzi przewidzianego do realizacji zamówienia

Lp.	Nazwa sprzętu ( typ. model, parametry)	Ilość sztuk	Forma dysponowania	

				

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/

ZAŁ. NR 6 DO SIWZ ZESTAWIENIE CEN

ZESTAWIENIE CEN KOSZTORYSOWYCH*

LP	Operacja:	„Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”	Wartość elementu netto:	
	Element	Nazwa elementu		
1	Etap I	Razem etap I ∑ lp. 2 do 3:		
2	Zadanie A	Budowa sieci wodociągowej Choszczno – Pakość		
3	Zadanie B	Budowa sieci wodociągowej Pakość – Bonin		
4	Etap II	Razem etap II ∑ lp. 5 do 9:		
5	Zadanie C	Budowa sieci wodociągowej Choszczno - Koplin etap I		
6	Zadanie D	Budowa sieci wodociągowej Choszczno - Koplin etap II		
7	Zadanie E	Budowa sieci wodociągowej Choszczno – Koplin etap III		
8	Zadanie F	Budowa sieci wodociągowej Piasecznik – kolonia Piacecznik		
9	Zadanie G	Budowa sieci wodociągowej Stary Klukom – kolonia Stary Klukom		
Razem operacja netto ∑ lp. 1 + lp. 4 :		
Podatek VAT 23%		
Razem operacja brutto ∑ lp. 1 + lp. 4 + VAT:		

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/

* ( uwaga wartości poszczególnych zadań muszą być tożsame z wartościami poszczególnych elementów tabeli elementów scalonych kosztorysu ofertowego )

ZAŁ. NR 7– WZÓR POTWIERDZENIA WNIESIENIA WADIUM W INNEJ FORMIE NIŻ GOTÓWKA 

Budowa wodociągów w Gminie Choszczno na odcinkach Choszczno – Pakość, Pakość – Bonin, Choszczno – Koplin, Piasecznik  - kolonia Piasecznik, Stary Klukom – kolonia Stary Klukom”

Nazwa  i adres wykonawcy/wykonawców	

	
Nazwa dokumentu zabezpieczającego wadium	
	
Numer dokumentu j.w.	
	
Data wystawienia dokumentu	

Data ważności dokumentu	Od dnia:	Do dnia:	

Data złożenia dokumentu		

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osoby uprawnionych do przyjęcia wadium od Wykonawcy 
pieczątka Urzędu Uiejskiego w Choszcznie / pieczątka imienna osoby przyjmującej/

ZAŁ. NR 8 DO SIWZ -  OŚWIADCZENIE NA TEMAT WIELKOŚCI ŚREDNIEGO ROCZNEGO ZATRUDNIENIA

Oświadczam, że średnie roczne zatrudnienie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a w przypadku gdy okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wynosiło ……. osób.

.........................., dn. _ _ . _ _ .2011                                                            ....................................................
Podpis osoby uprawnionych do przyjęcia wadium od Wykonawcy 
pieczątka Urzędu Uiejskiego w Choszcznie / pieczątka imienna osoby przyjmującej/